Mẫu Bệnh Án Nội Hô Hấp Viêm Phổi, Bệnh Án Nhi Viêm Phổi

Bệnh khởi phát giải pháp nhập viện 13 ngày, người bị bệnh có biểu thị sốt dịu kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân tất cả tự cài thuốc uống (không rõ loại) nhưng lại sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, dịch nhân tiếp đến xuất hiện nay ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục, người mắc bệnh khám bệnh ở cơ sở y tế tuyến dưới cùng được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu ngày tiết cơ tim, được xử trí bằng kháng sinh, sau 5 ngày chữa bệnh tình trạng căn bệnh không đỡ, người bệnh ho khạc đàm xanh, nặng nề ngực, không thở được cả hai thì, sốt càng ngày càng tăng, mệt mỏi mỏi, nhà hàng siêu thị kém, bệnh nhân được chuyển vào khám đa khoa CTđiều trị tiếp.

Bạn đang xem: Bệnh án nội hô hấp

Tình trạng người bị bệnh lúc nhập viện:

Khó thở cả nhì thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt nhọc mỏi, nhà hàng ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi gồm ran độ ẩm và ran nổ hai phế trường, thông khí phổi rõ.

Sinh hiệu: Mạch: 105L/p, HA: 150/75mm
Hg, Nhịp thở: 27l/p, Sp
O2: 89%

Diễn tiến bệnh dịch phòng:

Qua 15 ngày điều trị người bị bệnh giảm cực nhọc thở, sút sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.

Tình trạng người bị bệnh hiện tại:

Hết nặng nề thở, sút ho và bớt khạc đàm, ăn uống được, tè bình thường.

Xem thêm: Dùng cà độc dược trị viêm xoang và thận trọng khi áp dụng, cà độc dược có độc không

III. Chi phí sử:

Bản thân:

Tăng huyết áp 10 năm, máu áp tối đa 200mm
Hg, chữa bệnh không liên tục

Mổ sỏi mật bằng cách thức nội soi biện pháp nay khoảng 3 năm

Không hút thuốc lá

Không uống rượu

Gia đình không một ai mắc căn bệnh tương tự

IV. Khám lâm sàng:

Toàn thân:

Bệnh nhân thức giấc táo, xúc tiếp tốt.Tổng trạng khá, domain authority niêm hồng.Tuyến ngay cạnh không lớn, không ngón tay dùi trống
DHST: M: 96L/p, nhiệt độ độ: 37 độ C, HA: 140/85mm
Hg, NT: 22L/p, SPO2 93%

Khám hô hấp:

Nhìn: Lồng ngực nhìn cân nặng đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn ko giãn rộng, không co kéo những cơ thở phụ.Sờ: Rung thanh đa số cả phía hai bên phổi
Gõ: Trong nhì bên
Nghe: Thông khí phổi đầy đủ hai bên, rì rào phế nang êm nhẹ hai phế trường, gồm ran nổ ở lòng phổi trái

Khám tim:

Mỏm tim đập ở khoảng tầm liên sườn V trên phố trung đòn trái, vết harzer (-)Nghe: Tim nhịp đều, T1 với T2 rất nhiều rõ, không phát hiện thấy âm thổi dịch lý

Khám bụng:

Bụng mềm, ko báng, di động tương đối đều theo nhịp thở
Gan không sờ thấy, lách ko to

Khám ban ngành khác: chưa phát hiện tại thấy bệnh lý bất thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân phái mạnh 75 tuổi vào viện với lý do ho và cạnh tranh thở, qua hỏi bệnh sử, chi phí sử và thăm đi khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu bệnh và hội chứng sau:

Hội chứng suy hô hấp cung cấp mức độ trung bình: nghẹt thở cả nhị thì, nhịp thở nhanh, teo kéo những cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%Triệu triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi mỏi, ho, khạc đàm, khó thở, nặng trĩu ngực,Triệu hội chứng của tăng máu áp: choáng váng , HA: 150/75mm
Hg

Tiền sử:

Tăng máu áp từ thời điểm cách đó khoảng 10 năm, HA tối đa 200mm
Hg, điều trị không liên tục
Mổ sỏi mật qua nội soi từ thời điểm cách đó khoảng 3 năm
Không hút thuốc lá lá
Không uống rượu
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi phạm phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng áp suất máu độ I nguy cơ BChẩn đoán khác nhau với: K phổi

Biện luận lâm sàng: nghĩ viêm phổi mắc phải ở xã hội vì bệnh nhân bao gồm triệu hội chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng trĩu ngực, cực nhọc thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, đề xuất thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.

Nghĩ cường độ nặng vì căn bệnh nhân gồm hai yếu hèn tố nguy cơ tiềm ẩn là tuôỉ lớn (75 tuổi) và bao gồm SPO2 dịp vào viện 89%.

Phân biệt cùng với ung thư phổi vì người mắc bệnh đã to tuổi, suy kiệt, điều trị phòng sinh phối phù hợp với liều cao nhưng đáp ứng nhu cầu kém, bắt buộc làm thêm CT-Scan

Đề nghị cận lâm sàng:

– Chụp CT-Scan ngực

– Khí máu cồn mạch

– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng

– Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng sẽ có:

*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%

*X – quang quẻ phổi : Hình mờ đậm không đồng điệu thùy bên dưới phổi trái. Bóng tim ko to

*ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút

*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l

Biện luận cận lâm sàng:

Chẩn đoán sau cùng:

Viêm phổi xã hội mức độ nặng/THA độ I nguy hại B

Điều trị:

Điều trị lần cấp:

– Thở oxy

– kháng sinh phối hợp

– cân đối nước và điện giải

– Điều chỉnh huyết áp

Điều trị hiện tại tại: gửi sang kháng sinh uống bởi vì tình trạng người bị bệnh khá hơn

– kiểm soát điều hành huyết áp

Các mầm bệnh tiềm ẩn ở những người mắc bệnh có khối hệ thống miễn dịch bị tổn thương là hết sức đa dạng; chúng bao gồm những lý do gây ra viêm phổi cộng đồng căn cơ Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài dịch viện. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ thay đổi nhất là các chủng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae... tìm hiểu thêm

cũng như các mầm bệnh dịch bất thường. Tất cả thể có nhiều hơn một mầm bệnh. Các mầm bệnh có thể xảy ra tùy trực thuộc vào nhiều loại khuyết tật trong hệ thống miễn dịch phòng vệ (Xem bảng Viêm phổi ở người mắc bệnh suy giảm miễn dịch Viêm phổi ở người bệnh suy sút miễn dịch ). Mặc dù nhiên, các triệu hội chứng hô hấp cùng những biến hóa trên những phim chụp X-quang ngực nghỉ ngơi những người bị bệnh suy giảm miễn dịch rất có thể là vì các quá trình khác (hoặc ngoài các quy trình đó) ngoại trừ nhiễm trùng, như là xuất tiết phổi Xuất máu phế nang phủ rộng Sự xuất tiết phế nang rộng phủ là xuất máu phổi dằng dai hoặc tái phát. Có tương đối nhiều nguyên nhân, nhưng xôn xao tự miễn là phổ biến nhất. Phần nhiều các dịch nhân có khó thở, ho, ho ra máu,... bài viết liên quan , phù phổi Phù phổi Phù phổi là chứng trạng suy tim trái nặng trĩu và cung cấp tính gây tăng áp tĩnh mạch máu phổi cùng tràn dịch vào những phế nang. Triệu triệu chứng lâm sàng bao hàm khó thở nhiều, vã mồ hôi, tiếng thở rít, cùng đôi khi... xem thêm , tổn thương bởi bức xạ Tổn thương sự phản xạ Khu trú Tia phóng xạ ion hóa có tác dụng tổn thương các mô không giống nhau, dựa vào vào những yếu tố như liều bức xạ, xác suất phơi nhiễm, một số loại tia xạ và phần của khung người bị phơi nhiễm. Triệu chứng có thể tại khu vực ... bài viết liên quan , nhiễm độc phổi do thuốc tạo độc tế bào hoặc phương pháp miễn dịch và những thâm lây lan của khối u.

Các triệu chứng và dấu hiệu rất có thể giống như những triệu chứng xảy ra với viêm phổi xã hội Triệu hội chứng và tín hiệu Viêm phổi xã hội được quan niệm là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện. Các căn nguyên vi khuẩn được khẳng định phổ phát triển thành nhất là các chủng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae... đọc thêm

ở bệnh nhân suy sút miễn dịch. Các triệu chứng tất cả thể bao hàm chứng nặng nề chịu, ớn lạnh, sốt, lạnh lẽo run, ho, nghẹt thở và đau ngực. Tuy nhiên, những người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoàn toàn có thể không gồm sốt hoặc các dấu hiệu hô hấp và ít có tác dụng có đờm mủ ví như bị giảm bạch cầu trung tính. Ở một vài bệnh nhân, tín hiệu duy duy nhất là sốt.