BỆNH ÁN SUY TIM ĐỘ 3 - BỆNH ÁN MINH HOẠ (BỆNH ÁN TIM

Họ với tên: Nguyễn Đức Bảy phái nam 77 tuổi
Dân tộc: kinh Quốc tịch: Việt Nam

II. Chuyên môn

Lí vì vào viện: Phù 2 chi dưới
Bệnh sử: cách vào viện 2 tháng, người bệnh thấy phù 2 bỏ ra dưới, cực nhọc thở. Phù mềm, trắng, ấn lõm. Phù mặt (P) những hơn, phù tạo thêm về chiều, lúc đi lại, sụt giảm nghi ở nghỉ, kê cao chân. Bn không thấy 2 bỏ ra dưới có biểu lộ nóng, đỏ, đau. Nghẹt thở liên tục cả 2 thì, tăng thêm khi cố gắng sức, sút khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao. BN không có cơn không thở được kịch phân phát về đêm, không ho, không ngất, ko tím tái, không tấn công trống ngực. Nhập viện huyện Cẩm Phả điều trị không đỡ đưa viện Bạch Mai
Tiền sử:

a. Bạn dạng thân: phương pháp vào viện 10 tháng, BN xuất hiện thêm phù 2 bỏ ra dưới, nghẹt thở vào viện huyện Cẩm Phả chẩn đoán suy tim độ 2 điều trị có đỡ

BN hút thuốc lá 40bao/năm

BN uống rượu 40 năm, 500ml/24h

Bn không tồn tại tiền sử mắc bệnh tim mạch, THA, ĐTD

b. Dị ứng: không phát hiện tại bất thường

c. Gia đình: không phát hiện tại bất thường

4. Khám

a. Toàn thân

Bn tỉnh, tx tốt
Da, niêm mạc nhợt, phù nhẹ 2 chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm, không tồn tại xuất huyết dưới dalông, tóc, móng bình thường
DHST: to=37o
C, mach:120 nhịp/phút, HA: 90/60mm
Hg, nhịp thở: 18 nhịp/ phútthể trạng: Cao: 1m6 nặng trĩu 45 kg, BMI=17.5→ gầytuyến ngay cạnh không tohạch nước ngoài vi không sờ thấy

b. Cỗ phận

+ tim mạch: thăm khám tim: lồng ngực hình thùng, di động theo nhịp thở, vùng liên sườn giãn rộng, ko THBH, ko sẹo mổ cũ, ko u viên bất thường, không lỗ dò, tĩnh mạch cổ nổi 2 bên. Mỏm tim ngơi nghỉ kls4- mặt đường giữa đòn trái, lệch phải, diện đập 1.5 cm, biên độ: nhỏ, rõ, đều. Có ổ đập bất thường ở bên dưới mũi ức. Không rung miu. Chạm dội bard (-). Dấu hiệu Harzer (+). Nhịp tim đều,120 nhịp/ phút. T1,T2 rõ, bao gồm TTT rõ ràng nhất ở kls6- con đường cạnh ức trái, cường độ 3/6, lan lịch sự nách trái.

Bạn đang xem: Bệnh án suy tim độ 3

Khám mạch:

Động mạch: Mạch tứ bỏ ra đều rõ, ko nghe thấy giờ thổi sống mạch nhà bụng, mạch

thận, mạch cảnh 2 bên.HA 2 tay: 90/60 mm
Hg

Sơ đồ dùng bắt cồn mạch

– Tĩnh mạch: không tồn tại dấu hiệu giãn, tắc tĩnh mạch. ý kiến gan-t/m cổ (-).

+ hô hấp: lồng ngực hình thùng, cầm tay theo nhịp thở, kls giãn rộng, không tuần trả bàng hệ, ko sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, không lõ dò, không có hiện tượng teo kéo cơ hô hấp, không phập phồng cánh mũi, không gù vẹo cột sống. Rung thanh rõ các 2 bên, gõ phổi trong đầy đủ 2 bên, rì rào phế truất nang rõ những 2 bên, ran ẩm 2 lòng phổi.

Xem thêm: Rửa Mũi Viêm Xoang Như Thế Nào? Cách Vệ Sinh Mũi Hỗ Trợ Chữa Viêm Xoang

+ tiêu hóa: thành bụng cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, không sẹo phẫu thuật cũ, không u viên bất thường, không lỗ dò. Bụng mềm, ko chướng, bội phản ứng thành bụng (-), chạm màn hình phúc mạc (-), gõ vang khắp bụng, không tồn tại tiếng thổi bất thường. Gan khổng lồ 2 cam bên dưới bờ sườn, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc, di động theo nhịp thở, ấn nhức tức. Lách không to

+ thận ngày tiết niệu: Hố hông lưng 2 bên cân đối, không sẹo mổ cũ, ko lỗ dò, không có hiện tượng sưng, nóng, đỏ đau. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông sườn lưng (-), không có điểm nhức sườn lưng, điểm sườn cột sống. Không có điểm đau niệu quản, không có cầu bàng quang.Không nghe thấy tiếng thổi trọng tâm thu tại vị trí mạch thận.

+Cơ xương khớp: Khớp không sưng, không nóng, không đỏ, ko đau. Không tồn tại hạn chế vận động các khớp.Không teo cơ, cơ lực 5/5. Không có lêch trục chi, biến dạng khớp.

+ thần kinh:

+ những cơ quan liêu khác: không phát hiện nay bất thường

5. Tóm tắt căn bệnh án

BN nam, 77 tuổi, tiền sử suy tim độ 2 : 10 tháng, hút thuốc lá 40 bao/năm, không có tiền sử bệnh tim mạch mạch, THA, ĐTĐ. Vào viện vì phù 2 chi dưới. Bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và khám phát hiện những hội bệnh triệu hội chứng sau:

Hội triệu chứng suy tim buộc phải (+): triệu bệnh cơ năng: nghẹt thở NYHA IV, phù 2 chi dưới. Triệu chứng thực thể: gan lớn 2cm bên dưới bờ sườn, bề mặt nhẵn, tỷ lệ chắc, bờ sắc, ấn nhức tức, di động theo nhịp thở, haze(+), tĩnh mạch cổ nổi 2 bên
Hội hội chứng suy tim trái (-)Hội triệu chứng thiếu ngày tiết (+): Da, niêm mạc nhợt
Hội triệu chứng XH: (-)Hội bệnh nhiễm trùng (-)Tiếng TTT nghe rõ ràng nhất ở kls 6- cạnh ức trái, cường độ 3/6, lan sang nách trái
Phổi bao gồm ran độ ẩm 2 bên

6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim NYHA IV- TD hở van 3 lá

Hg + Nhịp thở : 26 lần / phút + nhiệt độ : 37,50C- da niêm hồng, tóc thưa dễ dàng rụng. - Ban đỏ ở khía cạnh (hình cánh bướm) - Tuyến gần kề không khổng lồ - Hạch nước ngoài vi sờ không chạm - tĩnh mạch máu cổ ko nổi. 4.2. Xét nghiệm tim : - Mõm tim sinh hoạt liên sườn V Trái đường nách trước . - không tồn tại ổ đập bất thường. - Tim cấp tốc đều, Tần số 102 lần / phút T1,T2 rõ. - không tồn tại âm thổi. 4.3. Khám phổi : - Lồng ngực bằng phẳng đều nhị bên, cầm tay theo nhịp thở. - Rung thanh phía hai bên dưới. - Phổi gõ đục phường 2/3 bên dưới phổi. - Rì rào phế nang bớt 2/3 bên dưới phổi phường 4.3. Khám bụng: - Bụng thon, di động phần đa theo nhịp thở, bao gồm vết mỗ nghỉ ngơi vùng hạ vị dài 10cm do sinh mỗ cách đây 5 tháng. - tất cả nhu đụng ruột. - Gan to phương pháp hạ sườn p. 2cm, mềm, nhức - Lách sờ ko chạm. 4.5. Xét nghiệm tiết niệu – sinh dục: - đụng thận (-). - bềnh bồng thận (-). 4.6. Thăm khám thần kinh: - bệnh dịch tỉnh, xúc tiếp tốt. - không tồn tại dấu hiệu thần gớm khu trú. 4.7. Xét nghiệm cơ – xương – khớp: không ghi nhấn bất thường. 5. Tóm tắt căn bệnh án: căn bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện do đau ngực T và cạnh tranh thở, qua xét nghiệm lâm sàng, hỏi căn bệnh sử và tiền sử ghi nhận: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. -Ban đỏ ở khía cạnh hình cánh bướm. -Sốt nhẹ. -Tim nhanh, đều, ts 100 lần/phút, T1, T2 rõ. -Thở nhanh, nông. -Rung thanh phía hai bên giảm. -Phổi gõ đục làm việc 2/3 bên dưới phổi p. -Rì rào truất phế nang bớt ở 2/3 dưới phổi p. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ III (NYHA) vày lupus ban đỏ có kèm tràn dịch màng phổi. 7. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cơ tim - Viêm màng ngoài tim - Thiếu tiết cơ tim 8. Biện luận chẩn đoán: - Em nghĩ những đén suy tim độ III (NYHA) do BN có các triệu chứng: nhịp tim nhanh, không thở được khi ở đầu thấp, gan to, mỏm tim lệch thanh lịch T 2cm. Để hiểu rõ chẩn đoán em ý kiến đề xuất CLS: rất âm tim. - Em nghĩ cho tràn dịch màng phổi vày BN khó thở và có hội chứng 3 sút ở phổi. Nên em đề nghị chụp Xquang tim phổi thẳng. - Chẩn đoán sáng tỏ viêm cơ tim vị BN có sốt, tim nhanh, cực nhọc thở, đau ngực T, gan to. Mà lại trên BN này có T1, T2 đều, rõ và không có T3. Trên lâm sàng em không tồn tại đủ cơ sở để loại trừ viêm cơ tim. Nên đề nghị đo ECG cùng định lượng men tim. - Chẩn đoán rõ ràng viêm màng không tính tim bởi vì BN nhức ngực pahir ngồi dậy mới giảm đau, dĩ nhiên sốt. Nhưng mà em không nghĩ không ít tới vì BN không tồn tại tiếng cọ màng tim, tương tự như hội chứng tràn dịch màng tim ( sờ mỏm tim đập yếu hèn hoặc không đập, gõ diện đục tim to, nghe tiếng tim mờ xa xăm). Để hiểu rõ hơn chẩn đoán đề nghị đo ECG, rất âm tim. - Chẩn đoán minh bạch thiếu tiết cơ tim vì BN gồm đau ngực kéo dãn dài 30 phút. Tuy nhiên em ko nghĩ nhiều đến thiếu ngày tiết cơ tim bởi vì BN nữ, trẻ em tuổi, không tồn tại tiền sử phụ thân hay đái tháo dỡ đường. Để hiểu rõ hơn em kiến nghị đo ECG.Cận lâm sàng đề nghị: -CTM, SHM, TPTNT -ECG -Siêu âm tim -Xquang tim phổi thẳng -Định lượng men tim. -CRP (đánh giá triệu chứng viêm
Bệnh án online