Bệnh học viêm gan cấp : chẩn đoán và điều trị nội khoa, suy gan cấp

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Bạn đang xem: Bệnh học viêm gan cấp


Viêm gan virus cấp tính là một bệnh nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan.Nó thường được gây ra bởi virus là bệnh gan (viêm gan A, B, C, D và E).Nhiễm virus khác đôi khi cũng có thể ảnh hưởng đến gan, chẳng hạn như cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, coxsackievirus và adenovirus.Trong khi đó viêm gan A và E tự giới hạn, nhiễm viêm gan C và ở mức độ thấp hơn viêm gan B thường trở thành mãn tính.

Viêm gan virus cấp là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan. Hiện nay, đã xác định 5 loại virus viêm gan khác nhau là A, B, C, D, E. Trong đó, virus viêm gan A, B, E thường gây nên viêm gan cấp tính, đặc biệt virus viêm B hay khi đồng nhiễm các virus có thể gây những biểu hiện rất nặng như viêm gan tối cấp.

Đặc điểm virus học của các virus viêm gan

Bảng.Đặc điểm virus học của các virus viêm gan

*

* (HAV: Hepatitis A virus, HBV: Hepatitis B virus, HCV: Hepatitis c virus, HDV: Hepatitis D virus, HEV: Hepatitis E virus)

Bảng. Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ của các loại viêm gan virus

*

Lâm sàng

Trong viêm gan virus cấp biểu hiện lâm sàng rất thay đổi, có thể không triệu chứng với transaminase tăng cao, có thể có triệu chứng với biểu hiện vàng da, vàng mắt rõ hoặc biểu hiện nặng nguy hiểm nhất là thể tối cấp. Tùy theo thể lâm sàng có các triệu chứng:

Thể điển hình

Thời kì ủ bệnh:

Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng tùy từng loại virus.

Thời kì khởi phát (thời kì tiền vàng da):

Người bệnh có biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau hạ sườn phải, sau đó xuất hiện nước tiểu vàng sẫm và vàng mắt. Triệu chứng sốt sẽ hết khi bệnh nhân xuất hiện vàng mắt.

Thời kì toàn phát (còn gọi là thời kì vảng da):

Da vàng, củng mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng. Nước tiểu sẫm màu, số lượng ít.

Gan to nhẹ, mềm, ấn tức.

Thông thường giai đoạn này kéo dài trong vòng 1 tháng, sau đó các triệu chứng giảm dần và người bệnh xuất hiện đái nhiều, bệnh ổn định.

Thời kì hồi phục:

Vàng da giảm, cảm giác ăn ngon, nước tiểu trong, số lượng nhiều.

Các thể lâm sàng

Thể teo gan vàng cấp hay bán cấp: chù yếu xảy ra trong nhiễm HBV, HDV và HEV, rất hiếm gặp do HAV nếu có thường ở người đã có bệnh gan mạn tính trước đó. Phụ nữ mang thai nhiễm HEV, có khoảng 20% biểu hiện viêm gan tối cấp.

Bệnh xuất hiện khi tỉ lệ prothrombin giảm 17mmol/l, chù yếu là bilirubin trực tiếp.

Albumin máu bình thường, giảm trong những trường hợp nặng.

Đông máu: tỉ lệ prothrombin bình thường hay giảm, trong thể nặng giảm 60%.

Vitamin K 10mg X 2 ống/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, ngừng khi tỉ lệ prothrombin > 60%.

Chống táo bón:

Sorbitol 2g X 2 - 4 gói/ngày uống hoặc duphalac 15ml X 2 - 4 gói/ngày uống.

Kháng sinh:

Amoxicillin 2g/ngày, neomycin 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần trong 10 -14 ngày hoặc các kháng sinh khác tùy theo chỉ định như cefoperazon, ceftazidim, ...

Chế độ ăn:

Kiêng đạm, đặt ống thông dạ dày cho ăn qua ống thông.

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.

Ghép gan là biện pháp tốt nhất làm tăng tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm gan tối cấp.

Phòng bệnh

HAV và HEV

Vệ sinh ăn uống là biện pháp cần thiết nhất.

Sử dụng vaccin với HAV.

HBV và HDV

Tiêm phòng vaccin HBV: tất cả các trường hợp nếu có thể. Tuy nhiên, cần chú ý:

Trẻ sinh ra từ mẹ có HBs
Ag (+), nhất là có HBe
Ag (+) cần phải tiêm Y globulin miễn dịch và vaccin viêm gan virus B.

Giới thiệu
Đơn vị hành chính
Khối ngoại
Khối phòng khám
Khối nội
Khối cận lâm sàng
Tin tức - Sự kiện
Bản tin bệnh viện
Cải cách hành chính
Kiến thức Y khoa
Bảng kiểm Quy trình kỹ thuật
Tài liệu Truyền thông dinh dưỡng
Phác đồ
Quy trình kỹ thuật
Bảng công khai tài chính, Giá Dịch Vụ
*

*

1. ĐẠI CƯƠNG:

Suy gan cấp là tình trạng tổn thương tế bào gan một cách ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng cấp tính với các biểu hiện:vàng da, rối loạn đông máu,bệnh lý não gan, suy đa tạng… ở một người trước đó có chức năng gan bình thường. Tỷ lệ tử vong cao 50 - 90% nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.

2. NGUYÊN NHÂN:

2.1. Nguyên nhân vi sinh vật:

- Do các virut viêm gan A, B, C, E; virut viêm gan B là nguyên nhân phổ biến nhất ở Việt Nam.

- Các virut khác: Cytomegalovirus, Herpes, Epstein Barr, thủy đậu.

- Vi khuẩn: gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tổn thương gan và suy gan cấp tới 20 - 25%.

- Ký sinh trùng: sốt rét, sán lá gan, giun.

2.2. Do ngộ độc:

Thuốc:

- Hay gặp nhất là Paracetamol kể cả với liều điều trị thông thường ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc được sử dụng cùng với các thuốc chuyển hóa qua Enzyme

Cytochrome 450 như các thuốc chống co giật.

- Các thuốc khác: Isoniazide, Rifampicin, thuốc chống viêm không Steroid, Sulphonamides, Phenytoin, Tetracycline, Allopurinol,Ketoconazole, IMAO...

- Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là chất bảo quản thuốc.

2.3. Các loại nấm mốc:

Điển hình là nấmAmianita phalloides.

2.4 .Các nguyên nhân khác:

- Hội chứng gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai.

- Tắc mạch lớn ở gan.

- Hội chứng Reys.

3. TRIỆU CHỨNG: 3.1. Lâm sàng:

- Thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó. Khởi phát với triệu chứng: mệt xỉu, buồn nôn, chán ăn sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là:

+ Vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu.

+ Các triệu chứng do rối loạn đông máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hóa cao và thấp, có thể xuất huyết não.

+ Hội chứng não gan biểu hiện ở nhiều mức độ và tùy giai đoạn:

Độ I: Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung ,rối loạn giấc ngủ.

Độ II: Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, còn đáp ứng với lời nói.

Độ III: Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ.

Độ IV: Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.

- Suy thận cấp là biến chứng xảy ra sau suy gan cấp.

- Nhiễm trùng: hay gặp viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.

- Người bệnh có thể tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng.

3.2. Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân:

+ Tăng bilirubin, nếu tăng > 250 mmol/l: rất nặng.

+ AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng.

+ INR, NH3, PT, a
PTT, yếu tố V, VII, VIII và Fibrinogen.Thời gian

Prothrombin PT kéo dài t 1,5 là yếu tố xác định bệnh nặng.

+ Hạ đường máu, hạ Natri máu, hạ Mage máu ,kiềm hô hấp, toan chuyển hóa. Tăng ure, creatinin máu.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm ổ bụng, xác định kích thước gan, loại trừ các bệnh mạn tính khác ở gan...

+ Chụp cắt lớp sọ não: xem tình trạng phù não, xuất huyết não nếu có.

Xem thêm: Chữa Đau Lưng Cấp Bằng Diện Chẩn Chữa Đau Lưng Theo Đồ Hình Đồng Ứng

- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:

+ Ngộ độc: lấy nước tiểu, máu xác định và định lượng độc chất (như nồng độ Paracetamol trong huyết thanh).

+ Huyết thanh chẩn đoán các loại virut gây viêm gan cấp: viêm gan A (Ig
M); viêm gan B (HBs
Ag, Anti HBC, HBV DNA...). Viêm gan C(HCVAb,HCV-RNA),Epstein –Barrvirút (Ig
M, Ig
G)Cytomegalovirus(Ig
G, Ig
M). PCR với các vi rút:Herpes; Enterovirus, Adenovirus, Parovirus...

- Kháng thể tự miễn khi lâm sàng nghi ngờ viêm gan tự miễn.

4. CHẨN ĐOÁN:

4.1. Chẩn đoán xác định:

- Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan: mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh...

- Các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, ALT thời gian prothrombin kéo dài t 1,5.

4.2. Chẩn đoán phân biệt: suy gan cấp cần phân biệt với:

- Ngộ độc thuốc an thần gây ngủ.

- Hạ đường huyết.

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

- Tai biến mạch máu não.

- Các bệnh lý thần kinh khác.

- Đợt cấp trên một bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm gan vi rút, xơ gan rượu, viêm gan tự miễn, bệnh gan do rối loạn chuyển hóa...).

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Suy gan cấp do ngộ độc: xét nghiệm độc chất trong máu, nước tiểu, dịch dạ dày, định lượng Paracetamol trong huyết thanh.

- Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: chẩn đoán huyết thanh: viêm gan A

(Ig
M); viêm gan B (Hbs
Ag; Anti HBC,đếm định lượng HBV DNA)....

- Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: bệnh tự miễn tìm kháng thể tự miễn, bệnh rối loạn chuyển hóa...

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gan xác định tắc mạch gan, gan teo trong các viêm gan virus tối cấp.

4.4. Phân loại mức độ:

- Phân chia theo Lucke và Mallory: chia làm 3 giai đoạn:

+Tiền triệu: là giai đoạn chưa có vàng da.

+Giai đoạn trung gian: đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.

+Giai đoạn cuối: biểu hiện của bệnh lý não gan.

- Phân loại lâm sàng kinh điển: dựa vào khoảng thời gian từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não gan:

+Suy gan tối cấp 7 ngày.

+Suy gan cấp 8 - 28 ngày.

+Suy gan bán cấp 5 - 12 tuần.

- Bệnh lý não gan chia làm 4 mức độ: rất hữu ích trong tiên lượng, theo dõi và thái độ xử trí cho bệnh nhân:

+Độ I: Hưng phấn hoặc trầm cảm, nói nhịu, hơi lẫn, rối loạn giấc ngủ, run nhẹ.

+Độ II: Lơ mơ, u ám, mất định hướng, run rõ.

+Độ III: Ngủ lịm, nhưng còn đáp ứng, tăng phản xạ, run thường xuyên.

+Độ IV: Hôn mê sâu, không còn run.

5. XỬTRÍ:

5.1. Nguyên tắc xửtrí:

- Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp, do vậy các biện pháp điều trị bao gồm:

+ Điều trị hỗ trợ gan, các cơ quan bị suy chức năng.

+ Điều trị các biến chứng trong khi chờ đợi tế bào gan hồi phục hoặc chờ ghép gan.

5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

- Ngừng tất cả các thuốc đang uống, gây nôn, uống 20 gam than hoạt nếu nghi ngờ ngộ độc Paracetamol.

- Truyền dung dịch Glucose 10% tránh hạ đường huyết

- Chuyển ngay đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo tư thế an toàn, hô hấp và tuần hoàn trên đường vận chuyển.

5.3. Xửtrí tại bệnh viện:

a). Các biện pháp hồi sức cơ bản:

- Nằm đầu cao 30o- 45onếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần.

- Hồi sức hô hấp: tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm tăng áp lực nội sọ.

- Hồi sức tuần hoàn: duy trì huyết áp cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não: sử dụng dịch keo (Albumin, Gelatin) để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Duy trì Hb≥10g/dl. Sử dụng thuốc vận mạch Noradrenalin để duy trì huyết áp nếu huyết áp còn thấp khi đã bù đủ dịch.

- Điều trị chống phù não: bệnh nhân suy gan cấp ở giai đoạn III và IV hầu hết có phù não. Chết não liên quan đến phù não là nguyên nhân chính của tử vong do suy gan cấp ngoài các biện pháp đảm bảo hô hấp, tuần hoàn như trên cần sử dụng các biện pháp:

+ Manitol 20% :0,5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, lặp lại nếu áp lực thẩm thấu dưới 320 mosm/l.

+ Duy trì Natri máu 145 - 155 mmol/l bằng truyền dung dịch muối Natriclorua 3%.

+ Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu thực hiện được kỹ thuật này. Chỉ

định khi bệnh nhân ở giai đoạn III, IV. Đảm bảo áp lực nội sọ 2liều cao: Ranitidin 1 - 3mg mỗi 8 giờ (tĩnh mạch) hoặc ức chế bơm Proton.

- Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm (Lưu ý hạ Natri máu không bù nhanh vì làm tăng áp lực nội sọ), cân bằng dịch vào ra.

- Cung cấp Glucose bằng truyền dung dịch Glucose 10% hoặc 20%, truyền liên tục và theo dõi đường máu theo giờ, tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ.

- Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu 250 mmol/l và/ hoặc NH3> 150 /l và/ hoặc PT > 100 giây, đặc biệt nên thực hiện sớm khi trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng não gan ở giai đoạn I , II .

- Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS): dùng để hỗ trợ chức năng khử độc của gan, nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan trong nước cũng như các chất gắn kết với Protein bằng hệ thống MARS ngoài cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợi chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan.

* Điều trị theo nguyên nhân:

- Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg liều ban đầu, sau đó mỗi 4 giờ một liều 70 mg /kg /lần tổng 17 liều.

- Bệnh lý tự miễn dịch: Corticoid.

- Thuốc kháng virus với viêm gan do vi rút.

- Đình chỉ thai nghén (gan nhiễm mỡ cấp nặng, hội chứng HELLP …).

* Ghép gan: cần liên hệ với các đơn vị có thể thực hiện được ghép gan trong quá trình hồi sức khi thấy bệnh nhân có chỉ định ghép gan. Hiện tại các đơn vị ghép gan trong nước chọn tiêu chuẩn theo King"s Colllege Hospital đối với bệnh nhân suy gan cấp.

- Chống chỉ định: không chỉ định ghép gan ở những bệnh nhân:

+Nhiễm khuẩn không kiểm soát được.

+Suy đa tạng.

+Chết não.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân, tuổi và thời gian diễn tiến bệnh. Tiên lượng tốt khi nguyên nhân là ngộ độc Paracetamol và viêm gan A, xấu nhất trong viêm gan non-A non-B và phản ứng thuốc đặc ứng. Thời gian xuất hiện bệnh lý não cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Suy gan tối cấp có tỉ lệ sống 35% và bán cấp chỉ còn 15%. Kết quả ghép gan cho suy gan cấp đang được cải thiện và hiện nay đạt được 65-75%.

7. PHÒNG BỆNH:

- Sử dụng thuốc đúng liều, đủ liều

- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các người bệnh viêm gan do thuốc, do virus, vi khuẩn và các nguyên nhân khác

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

x

Welcome Back!

Login to your account below

Retrieve your password

Please enter your username or email address to reset your password.